Odmiana z kropką przed numeracją.
W papierze obecny filigran napisowy manufaktury D&C BLAUW.
Zgodnie z opracowaniem Roberta Jadrycha (Numizmatyk Krakowski 5-6) na arkusz papieru, z którego drukowano 8 sztuk biletów Insurekcji, przypadały dwa filigrany. Jeden pełny (herb z napisem) i drugi mały (wyłącznie napisowy). Niniejsza sztuka jest przykładem tego drugiego.
