Rzadki wzór z klauzulą "obowiązkowym". Seria AC, przekreślenia po obu stronach oraz napis WZÓR na górnym marginesie. Numeracja kolejna.
Złamania i ugięcia narożników, ale bez złamań przez pole zadrukowane.
Zmarszczenie lewego marginesu.
Przebarwienia na bocznych marginesach rewersu, prawdopodobnie pozostałość po przyklejaniu.
Pieczątka okolicznościowa w języku francuskim na awersie.
Kolorystyka poprawna, druk z oryginalnym lśnieniem.
