Wzór banknoty 5000 zł z 1919 roku w bardzo ładnym stanie zachowania, doceniony przez PMG na notę 58.
Wariant z wysokim czerwonym nadrukiem "WZÓR" bez kropki pomiędzy dwoma liniami, przy krawędzi górnej i dolnej nadruk "Bez wartości".
Banknot nieznanego autorstwa, znak wodny umiejscowiony w owalu wizerunek Tadeusza Kościuszki.
W obiegu od 28 kwietnia 1924.