Powstanie Styczniowe 1863-1864, Rząd Narodowy, Ogólna Narodowa Pożyczka; podwójny blankiet (dwa nierozcięte egzemplarze) kwitu wniesienia opłaty do Kassy Głównej Narodowej z 1863 roku; Lucow 221 (R5) - ale notuje tylko z pieczęciami na stronie odwrotnej, Moczydłowski S21; niewypełniony blankiet, bez pieczęci, pięknie zachowany, bardzo rzadki