Pamiątka wystawiona dla żołnierza 4 Pułku Piechoty, internowanego 18 lutego w Dolinie po rozwiązaniu Polskiego Korpusu Posiłkowego.
Dokument potwierdzony za zgodność m.in. przez dowódcę 2 Pułku Ułanów Legionowych rotmistrza Józefa Dunin-Brzezińskiego.
Podklejenie na papierze.
Stan zachowania przedmiotu dostateczny.
