Emisja znana jedynie z druków poglądowych/wzorców dołączonych do Dziennik Praw Królestwa Polskiego 1838, tom 21, nr 73, str.417.
Bardzo rzadki walor, wymieniany w katalogu Moczydłowskiego z wysokim stopniem rzadkości - RRR. Tutaj w formie Listu zastawnego z arkuszem kuponowym w emisyjnej formie, wraz z Dziennikiem ustaw, w którym się ukazały.