Bardzo rzadko spotykany typ medalu.
Dzieło pracowni Wincentego Stefana Wiśniewskiego w Warszawie (sygnowany WW i W. WIŚNIEWSKI).
Przez Jacka Strzałkowskiego opisany w dwóch odmianach: z poprawnymi datami (357 R) i z błędną datą wybuchu Powstania (356 RR).
Niniejszy to odmiana nieopisana - z poprawną datą na awersie (29 LIST. 1830), ale błędną na stronie odwrotnej (1830 zamiast 1831).