Na awersie wypukły napis PRÓBA. Srebro. Stempel zwykły. Wybito z okazji 70 rocznicy Powstania Styczniowego w nakładzie 100 sztuk. Egzemplarz z patyną. Moneta nabyta w Antykwariacie Numizmatycznym Pawła Niemczyka za kwotę 13.100 złotych 17 lutego 2012 r.
