Format 20x16 cm. Stan: dokument naklejony na kartkę w kratkę, pofalowany papier, przybrudzenia, ślady złożenia.
Zaświadczenie wystawione dn. 28.09.1945 r., podpisane przez ostatniego komendanta 16 Pułku Dragonów PSZ, majora Ksawerego Wejtko. Dotyczy wykreślenia jednego z żołnierzy ze stanu ewidencyjnego Polskich Sił Zbrojnych oraz oddania go do dyspozycji władz brytyjskich celem odesłania do Polski.