Druk wystawiony przez (pieczątka w lewym górnym rogu) Komenda Grupy Inżynieryi Wojskowej, oznaczony numerem (ołówek pod pieczątką) 139a (?), maszynopis, 1 str., format 11 x 20 cm.
Treść: Poświadczenie! Por. Ostachowicz Karol zgłosił się do Wojska Polskiego i pełni służbę przy lwowskiej Kompanii Saperów. Lwów, dnia 3 grudnia 1918. Komendant: [podpis ołówkiem] Żerebecki por - i pieczątka (inna niż w l.g. rogu) Komenda Grupy Inżynieryi Wojskowej.
Stan: złożenia, zaplamienia, dziurka na przecięciu złożeń, naddarcia na krawędziach (ciut większe wzdłuż złożeń), niewielkie zagniecenia.
Verso: z braku papieru na poświadczenie wykorzystano czystą stronę niezapisanego formularza jednostki K.u.K. 4 Generalkommando (Pers.-Abtg.) dot. Empfangsbestätigung über Allh. Dekorationen (potwierdzenie przyjęcia ozdób? do munduru?).
Karol Ostachowicz (niektóre znalezione w internecie notki dotyczące osoby o tym imieniu i nazwisku, w 1885 roku uczeń klasy IB w c.kr. wyższego gimnazjum w Brzeżanach, w 1897 zastępca oficera, kadet rezerwista, w 1918 pracował w Dyrekcji Poczt i Telegrafów we Lwowie) - obrońca Lwowa w okresie walk ulicznych 1-22 listopada 1918 (i jak widać w również w później).
Marian Michał Żerebecki (ur. 1888 -) - w czasie wojny polsko-ukraińskiej brał udział w obronie Lwowa (w stopniu porucznika), służył w oddziale technicznym, sekcji instruktorskiej Naczelnej Komendy, jako oficer sztabu oddziału technicznego, dowodził sekcją robót saperskich, w okresie międzywojennym profesor szkoły przemysłowej we Lwowie i radny miejski.
Rzadki dokument z okresu wojny polsko-ukraińskiej - początku obrony Lwowa, w okresie oblężenia miasta przez Ukraińców.