"Daję to zaświadczenie Arendarzowi Kamyszowskiemu jako będę winien zapłacie za dwie kwart wódki Zł. Pol. 6 g. 12 Dico Sześć groszy dwanaście. 2 Febr. A.D. 1807. X. Woyciech Wik(ariusz) cudz(ynowicki)?" Na odwrocie adnotacja w jęz. hebrajskim.
pap. żeb. wym. 5 x 12 cm. Ślad złożenia.
Ciekawe świadectwo dotyczące obyczajowości i stosunków społecznych na wsi polskiej przełomu XVIII i XIX wieku. Dokument prawdopodobnie związany z ziemią skalbmierską: Kamyszów - wieś w województwie świętokrzyskim, w powiecie kazimierskim sąsiadująca z wsią Cudzynowice z kościołem parafialnym.