Odznaka zatwierdzona rozkazem MSWojsk nr 35 z 14 grudnia 1928 roku pod pozycją 379.
Produkcja Wiktora Gontarczyka. Lekkie przetarcia srebrzenia.
Lico: krzyż o ostro zakończonych ramionach, centralnie osadzony wieniec z cyfrą pułku, na ramionach wizerunki Krzyża Orderu Virtuti Militari, herbu Paryża, miniatury odznaki na tle wstęgi Croix de guerre, oraz herbu miasta Dubna, między ramionami promienie;
Stan zachowania przedmiotu dobry +.
Tombak srebrzony, wymiary 33,5 mm.
