Oryginalny dokument urzędowy z początku XX wieku, wystawiony 11 sierpnia 1908 roku przez Steinkohlengrwerkschaft Charlotte – Związek Górniczy Kopalni Węgla Kamiennego „Charlotte” działający w miejscowości Czernitz (Czarńce) na terenie Prowincji Śląsk (Provinz Schlesien).
Zaświadczenie dotyczy wpłat na ubezpieczenie społeczne dla pracownika kopalni, Josefa Endlera, urodzonego w 1873 roku. Dokument wydany został przez biuro rozliczeniowe kopalni i opatrzony fioletową pieczęcią urzędową.
Ten typ formularzy służył do ewidencjonowania składek ubezpieczeniowych robotników przemysłowych na początku XX wieku w Cesarstwie Niemieckim – stanowi cenne świadectwo historii administracji socjalnej oraz rozwoju górnictwa na Śląsku.
