Dokument wystawiony w 1910 roku w języku niemieckim — „Entlassungs-Schein”, czyli świadectwo zwolnienia z pracy dla górnika Josefa Zielesny. Wystawiony przez administrację kopalni węgla kamiennego „Charlotte” (Charlottengrube), należącej do Górnośląskiego Związku Węglowego.
Na dokumencie widnieją podpisy urzędników oraz oznaczenie Orts Polizeibehörde (miejscowa policja) potwierdzające prawdziwość danych.